Méthode · Assurance santé (mutuelle)
Assurance santé (mutuelle)
Assurance santé (mutuelle)
27 critères, un calcul.
La grille que le moteur applique à ce type de contrat : chaque critère, ce qui le rend favorable ou défavorable, et ce qu'il pèse dans la note. Rien n'est résumé — c'est le référentiel lui-même.
- 27critères
- 5dimensions
- 3 · 5 · 7frontières des bandes
Les dimensions
Ce qui pèse le plus
La note est une moyenne pondérée de cinq dimensions. Sur ce type de contrat, voici leur part — c'est elle qui décide de ce qui compte d'abord.
Coût total
30 %
Flexibilité
25 %
Transparence
10 %
Équilibre
15 %
Conformité
20 %
Les critères
Les 27 critères, du plus lourd au plus léger
Chaque critère reçoit une mesure entre 0 (la situation la plus favorable pour vous) et 1 (la plus défavorable). Le poids indiqué est sa part dans la note quand tous les critères ont pu être lus dans le contrat.
Coût total 8 critères
| Critère | Favorable (0) | Défavorable (1) | Poids dans la note |
|---|---|---|---|
| Couts caches ratio Frais / charges non affichés dans le tableau récapitulatif des garanties Compte aussi en : Transparence | tout affiché | >40% caché | 6,6 % |
| Cotisation vs garanties Rapport cotisation mensuelle / niveau réel des garanties couvertes | excellent rapport qualité / prix | cotisation élevée pour faibles garanties | 5,4 % |
| Reste à charge hospitalier Reste à charge hospitalier : chambre particulière, forfait journalier 24 €/j, dépassements praticiens | couvert intégralement | reste à charge élevé | 4,5 % |
| Plafonds dentaire / optique Plafonds annuels de remboursement dentaire et optique (au-delà du 100% Santé) | élevés (≥300 % BR dentaire, ≥400 € optique) | très bas (≤100 % BR, ≤100 € optique) | 3,9 % |
| Remboursement des dépassements Remboursement des dépassements d'honoraires secteurs 2 et 3 (médecins de ville et spécialistes) | intégral, sans limitation de praticien | nul ou limité au réseau imposé | 3,6 % |
| Exclusions de soins Exclusions de soins courants (médecines douces, psychologue, diététicien, kiné au-delà SS) | larges garanties sans exclusion | exclusions multiples | 3 % |
| Franchises / participations Franchises contractuelles supplémentaires sur les actes, au-delà des participations légales | aucune franchise supplémentaire | franchises contractuelles élevées | 2,4 % |
| Indexation de la cotisation Indexation annuelle de la cotisation (au-delà de l'inflation médicale officielle) | encadrée / indexée sur l'évolution du coût médical | libre / arbitraire | 2,1 % |
Flexibilité 7 critères
| Critère | Favorable (0) | Défavorable (1) | Poids dans la note |
|---|---|---|---|
| Délai de carence Délai de carence par garantie : hospitalisation, dentaire, optique, maternité | nul (hospit.) / ≤3 mois (dentaire) / ≤6 mois (maternité) | ≥12 mois toutes garanties | 4,5 % |
| Portabilité (loi Évin) Portabilité du contrat en cas de perte d'emploi (loi Évin, art. L911-8 CSS) — maintien des garanties | prévue, sans majoration de tarif la 1ʳᵉ année | absente ou tarif majoré dès le 1ᵉʳ mois | 3,5 % |
| Résiliation (loi Hamon) Résiliation à tout moment après 12 mois sans pénalité (art. L221-10 C. assur. — loi Hamon) | totale, sans friction (30 j. préavis) | obstacles artificiels / préavis allongé | 3,5 % |
| Modification des garanties Modification unilatérale des garanties ou du tarif par l'assureur | accord préalable ou préavis ≥3 mois + résiliation possible | unilatérale à court préavis | 3 % |
| Tiers payant étendu Tiers payant généralisé — hors et en réseau — évitant l'avance de frais | généralisé ville + réseau | limité au réseau imposé ou absent | 3 % |
| Contrainte réseau de soins Contrainte de recours au réseau de soins agréé (pénalité hors réseau) | réseau optionnel, aucune pénalité hors réseau | pénalité forte si hors réseau | 2,5 % |
| Conditions de renouvellement Conditions de renouvellement défavorables (révision tarifaire, nouvelles conditions médicales) | stables / encadrées | révisions fréquentes / questionnaire renouvelé | 2,5 % |
Transparence 3 critères
| Critère | Favorable (0) | Défavorable (1) | Poids dans la note |
|---|---|---|---|
| Clauses critiques visibility Mise en évidence des exclusions, plafonds et franchises Compte aussi en : Équilibre | encadrées / visibles | diluées dans les conditions | 5,5 % |
| Termes non definis ratio Jargon médical / technique sans définition / total termes | tout défini | >50% | 2,5 % |
| Lisibilite inverse (100 − score Flesch FR) / 100 | niveau collège | juridique pur | 2 % |
Équilibre 4 critères
| Critère | Favorable (0) | Défavorable (1) | Poids dans la note |
|---|---|---|---|
| Clauses unilaterales ratio Clauses modifiables par l'assureur sans accord de l'assuré Compte aussi en : Flexibilité | aucune | ≥30% | 7 % |
| Jurisprudence alignment inverse Clauses contraires à la jurisprudence récente (Cass. civ.) Compte aussi en : Conformité | aligné | >20% contraires | 6 % |
| Obligations asymmetry (obligations assuré − obligations assureur) / total | équilibré | tout sur l'assuré | 3,8 % |
| Asymetrie preavis abs(délai résiliation assuré − délai assureur) / max | identique | >3× plus long côté assuré | 2,3 % |
Conformité 5 critères
| Critère | Favorable (0) | Défavorable (1) | Poids dans la note |
|---|---|---|---|
| Clauses à risque (normalisé) Part des clauses à risque pour le client / total | aucune | >5% | 8 % |
| Mentions obligatoires missing Mentions légales / précontractuelles obligatoires manquantes | toutes présentes | >30% manquantes | 6 % |
| Contrat responsable Conformité au contrat responsable (décret 14 nov. 2014) : prises en charge obligatoires, plafonds ticket modérateur | conforme | non conforme (perd avantages fiscaux employeur) | 1 % |
| Panier 100% Santé Couverture effective des paniers 100% Santé (optique classe A, prothèses dentaires panier 1, audioprothèses) | couverts sans reste à charge | exclus ou RAC résiduel non pris en charge | 1 % |
| IPID / tableau de garanties Document d'Information Produit (IPID) et tableau de garanties remis avant souscription | conformes et lisibles | absents ou incomplets | 1 % |
L'échelle
0 est une bonne nouvelle, 10 non
La note mesure ce qui joue contre vous. Sur cette grille, les bandes se découpent ainsi :
Sainde 0 à 3
Attentionde 3 à 5
Risquéde 5 à 7
Toxiquede 7 à 10
?
Un critère introuvable ne compte pas. Si le contrat ne permet pas
de mesurer un critère, il est écarté du calcul au lieu d'être deviné, et les poids
des autres sont recalculés. Le rapport indique sur combien de critères la note a
été établie.
!
Une erreur se conteste. Chaque clause signalée cite la phrase du
contrat. Si une affirmation vous paraît inexacte, la procédure est décrite sur la
page Méthode.
L'origine
D'où vient cette grille
Grille de pondérations établie dans un tableur de méthodologie, puis reprise telle quelle par le moteur.
Version du référentiel : 1.0.0.
La grille, appliquée
Le rapport complet produit par cette grille sur un contrat fictif est ouvert à la lecture, page par page.
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